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县审计局以大数据技术助推医保审计提质增效

减小字体 增大字体 作者:吴顶龙  来源:建湖日报   发布时间:2018-07-04 00:19:57
  日前,县审计局在对全县2015年至2017年医疗保险基金审计中,综合运用大数据分析技术,快速发现疑点,准确锁定问题,切实提高了审计工作质量和效率。
  应保尽保方面。我县将社保征缴计划的医保数据与养老数据比对,核查是否存在应保未保问题;将扶贫办提供的信息与医保数据比对,核查是否存在精准扶贫对象未参加基本医疗保险问题;将民政部门提供的信息与个人缴费信息进行对比,核查是否存在低保户、五保户、孤儿等救助对象未获得缴费补助问题。
  医药改革方面。将定点医疗机构HIS系统处方药品价格、出入库价格、财务入账价格进行检查和比对分析,核查是否存在违规加价问题;将医疗机构诊疗服务收费数据与规定的收费目录标准进行比对,核查医疗机构是否存在违反规定自立收费项目、提高项目标准收费、将不允许单独收费的项目或材料单独收费等问题。
  结算补偿方面。根据医疗保险住院结算明细数据,汇总分析单病种结算种类、人次、基金支付、个人负担等情况,核查按病种结算支付方式改革措施是否落实到位;将城乡居民基本医疗保险与大病保险的报销数据进行分析比对,核查有无未报销或少报销大病保险费用情况,核实城乡大病保险制度执行情况。
  基金使用方面。根据城镇职工个人账户收支明细数据,汇总分析刷卡频率高等信息,核查定点药店是否存在违规刷卡问题;根据医保结算明细数据,按定点医疗机构及参保人汇总统筹支付八元的次数,分析就医费用单一、结算频率高等异常情况,核查定点医疗机构有无违规行为;对住院明细数据进行多维分析,核查是否存在分解住院、挂床住院、虚开药品检查等虚假就医现象以及滥开药滥检查增加基金负担行为。       

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作者:吴顶龙

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